Azərbaycan Diabet Liqası İB-ə üzv olmaq üçün sorğu anketi

---

Anketi bacardığınız qədər ətraflı və aydın doldurmağınız xahiş olunur. Sorğunuza tezliklə cavab veriləcəkdir. Təşəkkür edirik!

Ad *

Soyad *

Ata adı *

Cins * Seç Kişi Qadın

Doğum tarixi *

Email *

Əlaqə nömrəsi *

Yaşadığınız ünvan *

Facebook hesabınızın linki

Instagram hesabınızın linki

Təhsil aldığınız təhsil müəssisəsi və ya iş yeriniz * Təhsil aldığınız orta məktəb / kollec / universitet və ya hazırda çalışdığınız müəssisənin tam adı

Şəkərli diabet diaqnozu * Seç Tip 1 Tip 2 Yoxdur

Diaqnozun qoyulma tarixi

Hal-hazırda istifadə etdiyiniz dərman preparatları

Əlillik qrupunuz * Seç 1-ci qrup 2-ci qrup 3-cü qrup Yoxdur

Şəkil yüklə

Göndər